OZNÁMENIE PREVÁDZKOVATEĽA
O POVERENÍ ZODPOVEDNEJ OSOBY 
výkonom dohľadu nad ochranou osobných údajov podľa § 25 ods. 2 zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení 
zákona č. 84/2014 Z. z.

I.  IDENTIFIKAČNÉ ÚDAJE PREVÁDZKOVATEĽA	
Názov prevádzkovateľa		
Identifikačné číslo organizácie (IČO)		
Obec a PSČ   		
Ulica a číslo		
Štát 		
Právna forma  		

II.  ZODPOVEDNÁ OSOBA	
Priezvisko		
Meno		
Titul  		
Dátum narodenia		
Deň, kedy sa stala fyzická osoba zodpovednou osobou 		
Číslo potvrdenia o absolvovaní skúšky  		
Dátum vydania potvrdenia o absolvovaní skúšky		

Prevádzkovateľ podpisom vyhlasuje, že zodpovedná osoba spĺňa predpoklady podľa zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení zákona č. 84/2014 Z. z.

    .........................................................	              .........................................................
    Odtlačok pečiatky prevádzkovateľa                                  Dátum, meno a podpis 
  štatutárneho orgánu prevádzkovateľa