ŽIADOSŤ
O ABSOLVOVANIE SKÚŠKY FYZICKEJ OSOBY 
NA VÝKON FUNKCIE ZODPOVEDNEJ OSOBY 
podľa § 24 ods. 3 zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení zákona č. 84/2014 Z. z.

I.  IDENTIFIKAČNÉ ÚDAJE ŽIADATEĽA	
Priezvisko		
Meno		
Titul  		
Dátum narodenia		
Adresa trvalého pobytu  		
                   Ulica:	Číslo:	
                   Obec:	PSČ:	
Adresa na doručovanie písomností
(vyplniť len v prípade ak je iná ako adresa trvalého pobytu)		
                   Ulica:	Číslo:	
                   Obec:	PSČ:	
Adresa elektronickej pošta  		
Telefónne číslo		
Termín skúšky		

	Žiadam o osobné prevzatie potvrdenia o absolvovaní skúšky v sídle úradu v Bratislave

II.  IDENTIFIKAČNÉ ÚDAJE PREVÁDZKOVATEĽA ALEBO 
      SPROSTREDKOVATEĽA 
(vyplniť len v prípade ak žiadosť o absolvovanie skúšky zodpovednej osoby za žiadateľa podáva prevádzkovateľ alebo sprostredkovateľ)	
Názov prevádzkovateľa/sprostredkovateľa		
Identifikačné číslo organizácie (IČO)		
Obec a PSČ   		
Ulica a číslo		

	Žiadam o osobné prevzatie informácie o výsledku skúšky žiadateľa v sídle úradu 
v Bratislave

    .........................................................	              .........................................................
                Odtlačok pečiatky			                      Dátum a podpis žiadateľa 
         a podpis prevádzkovateľa